Voor- en achternaam / First- and family name
Geboortedatum / Date of birth
Email / Emailaddress
Telefoonnummer / Phonenumber
Adres / address
Postcode en plaats / Zipcode en country
Voor welke datum heb je je ingeschreven? / For which date did you register?
Gebruik je op dit moment medicijnen en zo ja welke? / Are you currnety taking any medications and is so which ones
Heb je met betrekking tot je medicatie gebruik in combinatie met psilohuasca contact gehad, advies ingewonnen bij je apotheek of huisarts? / Have you been in contact with your pharmacy or GP regarding your medication use in combination with ayahuasca (MAOI)?
Wat was het advies van de apotheek of huisarts? / What was the advice of the pharmacy or doctor?
Heb je last van psychische problemen? / Do you suffer from psychological problems?
Komen er psychische problemen voor in je familie? / Does mental health problems run in your family?
Heb je last van een hoge bloeddruk of heb je hartkwalen (of in het verleden ondervonden)? / Do you suffer from high blood pressure or have you had (or have had in the past) heart disease?
Ben je zwanger of geef je borstvoeding? / Are you pregnant or are you breastfeeding?
Ben je bekend met spiritueel en/of therapeutisch werk? / Are you familiar with spiritual and/or therapeutic work?
Wat heb je tot nu toe gedaan op dit gebied? / What have you done so far in this area?
Heb je ervaring met psilohuasca of andere enthogene middelen? Zo ja welke? / Do you have experience with ayahuasca or other enthogenic substances? If so which ones?
Wil je wat vertellen over je motivatie om aan een ceremonie deel te nemen? Would you like to share anything about your motivation to participate in a plantmedicine ceremony with us?
Zou je iets willen helen, of ergens inzichten over willen verkrijgen? / Would you like to heal something, or gain insights about something?
Hoe ben je in aanraking met psilohuasca gekomen? / How did you first hear about ayahuasca?
Gebruik je wel eens drugs en/of alcohol? Zo ja, wat, hoeveel en met welke regelmaat? / Do you ever use drugs and/or alcohol? If so, what, how much and with what regularity?
Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke en/of emotionele aard die voor ons belangrijk zouden kunnen zijn om te weten? / Are there any other details of a physical and/or emotional nature that might be important for us to know?
Wat is je primaire reactie als je angst ervaart of bang bent? Denk aan: vechten, vluchten of bevriezen. / What is your primary reaction when you experience fear or are afraid? Think of: fight, flight or freeze.
Hoe was je geboorte, kun je hier wat over vertellen? / How was your birth, can you tell us something about your birth?
Welke belangrijke mensen zijn in je leven overleden? / Which important people in your life have died?
Welke belangrijke trauma’s heb je doorgemaakt? / Which major traumas have you gone through?
Zijn er terugkerende patronen in je leven? Are there recurring patterns in your life?
Kun je iets vertellen over je achtergrond? Denk aan afkomst/cultuur/etniciteit/religie / Can you tell us something about your background? Think of origin / culture / ethnicity / religion
Zijn er terugkerende thema's in de familielijn? Denk aan gezondheid / familiepatronen / trauma's / problemen // Are there recurring themes in the family line? Think health / family patterns / traumas / problems
Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke en/of emotionele aard welke belangrijk voor ons zou kunnen zijn? / Are there any other details of physical and/or emotional nature that could be important to us?
Via welke weg heb je House of Louise² gevonden? / How did yo find House of Louise²?
Google
Facebook
Instagram
Nieuwsbrief / Newsletter
Via via
Anders / other
Wat is de reden om voor House of Louise² te kiezen? Wat geeft je een goed gevoel bij ons? / What is the reason for choosing House of Louise²? What makes you feel good?
Extra comment / info
Sent Intake form
